一）根据患者年龄、性别

一般认为，年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快，脉压偏大。首选β-受体阻断药。

年老者，多为低肾素型。表现为心率不快，有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。

老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。

老年高血压的理想降压药物应注意：常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等不良反应。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。建议：当舒压<60 mm hg，而收缩压<150 mm hg宜观察，可不用药物治疗；如收缩压150~179 mm hg，可谨慎用小剂量降压药治疗；如收缩压≥180mmhg，则用小剂量降压药治疗。降压药可用小剂量利尿剂、ccb、acel或arb等。用药中应密切观察病情变化。

（二）根据血压类型

★单纯收缩压高(如170/80)提缩压高舒张压低(如170/50)常见于老年人，主要由于主动脉瓣老年退行性改变，关闭不全导致舒张期反流。也应首先根据心率，参考其他情况用药。初始剂量宜小些，以免舒张压进一步降低。舒张压特别低＜30毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。（重者应考虑主动脉瓣置换手术）。

★单纯舒张压高(如120/100)提示周围血管阻力大，心脏收缩力不强。单纯舒张压高收缩压不高者，主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增病人常有头昏头胀、胸闷憋气。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂（限盐减肥十分重要）。

（三）根据心率考虑初始用药

★心率偏快者，选β受体阻断药（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定）。

★心率偏慢者，选二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。

（四）根据心电图所见选药

有起搏传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）或α-受体阻断药（哌唑嗪）。有早搏者用β受体阻断药（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔），可加氯化钾或门冬酸钾镁，必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂（卡托普利、洛丁新）

（五）根据生化检查选药

如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿剂和β受体阻断药剂量不宜大；很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。如肾功能减退，可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂，但如肾功能减退程度较重，转化酶抑制剂剂量应减少，给药间隔应长些。肾功能严重减退者，不宜用。肝功能损害者，用降脂药应谨慎。

血钾高的宜用吲达帕胺、氨氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯；钾正常的，用武都力（每片含氨氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克）。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。

（六）合并其他病时降压药选用

心绞痛：钙拮抗剂、β受体阻断药。

心梗：β-受体阻断药、ACE-I。

糖尿病：ACE-I、钙拮抗剂。α-受体阻断药（噻嗪类利尿剂及β-受体阻断药只能用小量）。肾病：ACE-I、钙拮剂。

脑血管病：钙拮抗剂。

心衰：ACE-I、利尿剂、在适当情况下可用β受体阻断药。

哮喘、肺心病：钙拮抗剂、α-受体阻断药，慎用β-受体阻断药。

起搏传导障碍：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和β-受体阻断药。

（七）根据患者经济条件考虑价格

便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。

稍贵：硝苯地平缓释片（欣然、圣通平、利焕）、吲达帕胺、降压O号、美托洛尔等。

昂贵：氨氯地平、洛丁新、氯沙坦等

（八）渐进达标的用药程序

“白大衣高血压”是交感神经功能亢进，所以治疗的首选药物应该是能减弱交感神经活性的β受体阻断药，如美托洛尔（倍他乐克）或阿替洛尔（阿替洛尔）等。

（九）高血压急症处理

用硝苯地平立即舌下含化，不但可治心绞痛，减轻肺水肿，且有利于降低血压，但不宜立即使血压降得过低。特别是对血压剧升得很高的高血压急症，不宜立即将血压降120/80mmHg以下，应该在血压脱离危险范围如160/90rnmHg后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压。因为这种突然压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果。

（十）血压伴脑卒中

病情稳定的脑卒中患者 血压目标一般应达到<140 /90 mm hg。常用的5种降压药物利尿剂、ccb、ac引、arb及β受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或tia作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。

对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100 mm Hg以内）o同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。

（十一）高血压伴冠心病

建议有稳定性冠心病、不稳定型心痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为<130 /80 mmhg，但治疗宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm hg以上。对于老年高血压且伴压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压＜60mmhg。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。