（一）城镇居民基本医疗保险什么时间缴费？

城镇居民基本医疗保险每年缴费一次，9月1日至12月31日办理参保缴费，次年1月1日起至12月31日可享受基本医疗保险待遇。大学生首次参保缴费的，享受待遇时间为缴费次月1日到次年12月31日。城镇居民基本医疗保险费和补充医疗保险费同时缴纳。

（二）如何组织学生参保缴费？

学生参加基本医疗保险是享受城镇居民基本医疗保险待遇的前提条件。山西省人力资源和社会保障厅、教育厅《关于进一步做好学生参加基本医疗保险工作的通知》（晋人社厅发[2011]81号）文件要求：学生参加学校所在地城镇居民基本医疗保险，由学校负责组织，按照参保登记和缴费同时进行的方式，统一办理参保缴费等相关手续，并按年度上缴给医疗保险经办机构。新生入学时办理参保手续，年底前将在校学生全部纳入城镇居民基本医疗保险的范围。对不参保的学生要求家长写出书面申请并签字(书面申请有学校保存以备查阅),严格把好各类各级学生“漏保”关。

（三）城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

2016年度城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是：普通成年人300元/年，未成年人（含大学生）60元/年。成年低保对象个人缴费140元/年，未成年低保对象个人缴费30元/年，低收入家庭60周岁以上老年人（现指低保对象）、丧失劳动能力的重度残疾人、未成年的重度残疾人，个人不缴费。参保居民不再缴纳大病医疗保险费。

二、住院待遇

（一）城镇居民基本医疗保险住院起付标准是多少？

在一个医疗保险年度内，城镇居民基本医疗保险住院起付标准是：一级、二级、三级医院首次分别为200元、400元、800元，二次减半，三次不再设起付标准。

（二）城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付比例是多少？

2016年1月起，在一个医疗年度内，参保居民在一级、二级、三级医院住院时，基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%；城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急诊住院为55%；转诊外地三级医院为60%。

（三）城镇居民基本医疗保险自付比例是如何调整的？

基本医疗保险参保人员住院时，城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%。

（四）参保大学生住院医疗费如何报销?

本校大学生如果在太原市就诊住院，必须携带大学生医保诊疗手册，在太原市定点医疗机构住院，出院时直接享受医保减免待遇，出院结算时只交自己该负担的费用。在非定点医院（包括所有私立医院）住院不享受医保减免待遇，发生的费用也不予报销。

在中北大学医院住院的学生，除享受太原市城镇居民基本医疗保险待遇以外，学校另外给予二次补助报销（自付部分减去丙类费用，再给予75%的补助），以减轻学生的经济负担。

（五）城镇居民基本医疗保险对未成年人（大学生）六种重大疾病进行二次报销有何规定？

参加我市城镇居民基本医疗保险的未成年人（大学生）均可享受此待遇。六种重大疾病病种：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；对第一诊断为标危或中危的急性淋巴细胞白血病，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病。

符合条件的参保患者，由本人或家属到救治定点医院(先心病救治定点医院：山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省妇幼保健院、山西大医院、山西省心血管病医院；白血病救治定点医院：山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省妇幼保健院、山西大医院、山西省肿瘤医院)提出申请。

未成年人(大学生)六种重大疾病，在一个医疗年度内医疗费用报销不设最高支付限额；乙类项目不再承担自付部分；定点医院按城镇居民基本医疗保险政策进行结算，患者自负部分按70%再进行二次报销(城镇居民基本医疗保险承担70%，居民大病医疗保承担30%)，一次报销和二次补偿合计报销比例为80%，在定点医院及时结算；转外就诊的患者报销比例降低5%。

(六)参保居民在什么情况下发生急诊住院费用后可以报销？

参保居民因危、急、重病在同一定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费用可并入住院费用通过信息网络实时结算；

参保居民因危、急、重病在同一非定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，由各县(市、区)医疗经办机构审核确认急诊就医与住院治疗为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线，统筹基金支付55%；

参保居民因危、急、重病在定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，急诊门诊费用由各县(市、区)医疗经办机构审核确认，参保患者按就诊医院等级负担起付线，统筹基金支付55%；

参保居民急诊门诊就医后没有转住院继续治疗的或转往其他医院继续治疗的，急诊门诊费用均不予报销。

(七)参保居民发生的生育住院费用是否可以报销？

参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，参保期内发生符合国家和省、市计划生育政策规定的生育住院医疗费用，从2016年1月起，顺产生育住院医疗费用报销1100元，生育产前检查费报销100元；剖宫产生育住院医疗费用报销2100元，生育产前检查费报销100元。

住院结束后持准生证和出生证原件及复印件、出院证、财税部门统一监制的住院票据，到县(市、区)医保经办机构办理报销手续。

(八)参保居民发生的意外伤害住院费用是否可以报销？

根据太原市人民政府办公厅《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》(并政办发[2009]105号)规定，将参保居民发生的意外伤害住院费用纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

三、门诊待遇

（一）城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹有哪些规定？

城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹资金支付额度为成年人每人40元/年，学生及学龄前儿童每人25元/年，门诊统筹基金由各县（市、区）医疗保险经办机构管理。门诊统筹基金不退还、不转移、不继承。

(二)参保大学生门诊统筹如何建立及使用？

中北大学参保大学生在中北大学医院门诊就医时，必须携带《大学生基本医疗保险诊疗手册》，所发生的符合规定的医疗费用，学生只负担20%。

(三)未成年人(含大学生)意外伤害门诊医疗费如何报销？

未成年人(含大学生)意外伤害门诊医疗费用(符合国家、省“三个目录”范围内的医疗费用)，由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。

意外伤害门诊报销：不设立起付线，乙类项目不再承担自付部分，按80%的比例报销，年度最高支付限额2000元。

提供材料：个人情况说明(必要时提供社区证明或学校证明或公安机关证明)、门诊病历、财税部门统一监制的门诊票据、《诊疗手册》复印件、个人(家长)银行卡信息。

报销地点：选择首诊医院所属的县(市、区)医疗保险经办机构。

(四)门诊慢性病(门诊大额疾病)如何申请？有哪些病种？如何报销？

参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，持《诊疗手册》、携带相应病种的住院病历复印件、近期红底免冠照片一张，随时到有鉴定资格的定点医院医保科进行申请。

门诊大额疾病病种：门诊血液透析，肿瘤放射性治疗、恶性肿瘤化疗，脏器移植后服用抗排异药，肺源性心脏病，慢性白血病，血友病，丙型肝炎(每半年一个疗程、可申请两个疗程)。

经定点医院科主任初审、专家组审核通过的门诊大额疾病参保患者，可在申请的定点医院享受门诊大额疾病医疗待遇。属门诊大额疾病支付范围内的医疗费用，不设立起付线，乙类项目不再承担自付部分，统筹基金按75%的比例支付，但最高不超过统筹支付限额，患者按25%比例自付，在定点医院即时结算。

(五)门诊慢性病(定额病种)如何申请？有哪些病种？如何报销？

参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，在每年5月或11月，持《诊疗手册》、携带六个月前相应病种的住院病历复印、近期红底免冠照片一张，到有鉴定资格的定点医院进行申请(医院名单另附)。

定额病种：癫痫病、风湿性心脏病、肝硬化、高血压三级极高危、股骨头坏死、冠心病合并急性心梗、活动性结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、慢性再生障碍性贫血、慢性支气管炎、慢性中(重)度症病毒性肝炎、脑血管后造症致神经功能损伤、帕金森氏症、强直性脊柱炎、肾功能不全、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽，系统性红斑狼疱、重度精神分裂症、干燥综合症、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行支架术或搭桥术、青光眼、情感性精神障碍。

经定点医院初审、医保中心复审通过的门诊慢性病参保患者，可于当年7月或次年1月在申请的定点医院或选定的定点医疗机构享受门诊慢性病待遇。属门诊慢性病支付范围内的医疗费用，在一个自然年度内，按照定额管理，统筹基金按80%的比例支付，但最高不超过统筹支付限额，患者按20%比例自付，在定点医院即时结算。每年12月25日前将所需药品及治疗费用结算完毕，跨年度不再结算。

四、相关待遇

(一)参保居民如何办理转外就医？如何办理报销？

参保居民因病情需要确需转外地就医的，需经省人民医院、山医一院、山医二院、山西大医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、省心血管疾病医院、省眼科医院、省第二人民医院、市中心医院、市精神病医院、市第三人民医院、市结核病医院确诊同意，可转往国内的公立三级甲等医院就医。

住院结束后持出院证、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件(住院材料须盖医院章)、《诊疗手册》复印件、个人(家长)银行卡信息；到转出医院办理报销手续。

(二)参保居民办理异地备案的条件？如何办理异地备案手续？如何办理报销？

参保居民参保满一年且第二年继续缴费的；在异地居住学习，且在异地学校上学三个月以上的我市城镇户籍未成年参保居民；在异地居住，且领取异地《居住证》六个月以上男年满60周岁、女年满55周岁的我市城镇户籍参保居民。

持身份证或《户口簿》原件及复印件，异地就读学校证明(社区证明)或异地《居住证》原件及复印件，填写《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》；到选择的首诊医院申请，县(市、区)城镇医疗保险经办机构审核。

住院结束后持出院证、诊断建议书、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件(住院材料须盖医院章)、《诊疗手册》复印件、个人(家长)银行卡信息；到首诊医院比照太原市城镇居民医保同等级医院住院管理办法给予报销；在异地发生的门诊医疗费用不予报销。

(三)大学生假期回原籍发生的住院医疗费用如何报销？

1、国庆和寒暑假期间，回原籍住院产生的医疗费用，按太原市同等级医院给予住院报销。

2、办理休学手续在原籍或实习期间在实习地住院治疗产生的医疗费用，由学校开具休学或实习证明，按太原市同等级医院给予住院报销。

3、根据太原市医保中心要求，大学生住院报销所需材料如下：

①住院病历复印件：包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱和临时医嘱等（加盖医院公章）。

②住院费用票据原件

③费用汇总明细（非一日清单，加盖医院公章）

④出院证或出院小结（加盖医院公章）

⑤出院诊断证明（加盖医院公章）

⑥医院等级证明（加盖医院公章）

⑦大学生医保诊疗手册及首页的复印件

⑧由居委会开具的原籍居住证明或山西省太原市三甲医院开具的转院证明

⑨本人申请（上述材料备齐后来校医院医保科填写）

(五)参保居民省内异地住院就医即时结算

我市参保居民在本省内异地住院就医不再进行备案登记，而是直接在就医地就医结算即可。

在办理住院手续时，参保人员持社会保障卡在就医地医保定点医院进行住院登记，同比太原市城镇居民医疗保险住院管理办法即时结算。

五、服务管理

(一)如何选择城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医？

城镇居民基本医疗保险的参保人员门诊就医后，由门诊统筹金支付医疗费的管理，仍按原规定由参保人选择的首诊定点医疗机构进行就医及费用结算管理。

从2012年1月起，参保人员住院就医不受首诊定点医疗机构限制，可选择任何一所太原市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院就医并直接结算费用。

(二)太原市城围居民基本医疗保险转移到城镇职工基本医疗保险，如何折算年限？

太原市城镇居民基本医疗保险转移到城镇职工基本医疗保险，以城镇居民参加居民基本医疗保险的实际缴费年限进行折算，每满一年城镇居民基本医疗保险实际缴费年限折算三个月职工基本医疗保险实际缴费年限。

(三)参保居民发生的目些医疗费用统筹基金不予支付？

参保居民发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

1、在本市非定点医疗机构治疗的(急诊住院除外)；

2、未经批准转外地医疗机构治疗的；

3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；

4、未按规定期限结算的住院医疗费用；

5、私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；

6、在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用；

7，因违法犯罪、打架、斗殴、酣酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；

8，按照国家和省规定应当由个人支付的医疗费用。

六、居民大病医疗保险

(一)根据山西省人社厅等六个委、厅、局的相关文件精神，我市人社局、发改委、财政局、民政局联合下发(关于印发《太原市规范和完善城镇居民大病医疗保险工作实施方案》的通知)。

具体规定是：从2015年1月1日开始，依法依规参加并享受城镇居民基本医疗保险人员，均纳入城镇居民大病医疗保险参保范围，参保人员个人不再缴纳大病医疗保险费。一个自然年度内：城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付7万元，城镇居民大病医疗保险最高赔付40万元，总计47万元。

(二)居民大病医疗保险待遇

参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，累计超过城镇居民大病医疗保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险资金按比例支付。

1、起付标准和最高支付限额。起付标准暂定为1万元，最高支付限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，大病医疗保险起付线为零，不再设立起付线。

2、支付比例。起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。

3、二次补偿。住院医疗费用由城镇居民大病医疗保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

4、转外地就医。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险的支付比例在上述规定支付标准基础上降低5%。

(三)居民大病医疗保险范国

参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入城镇居民大病医疗保险范围。

合规医疗费用是指城乡居民大病医疗保险资金不予支付费用以外的项目费用。城乡居民大病医疗保险资金不予支付费用项目范围包括：

1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目(除围产期保健)；各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

6、就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品。

8、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和省规定应当由个人自付的。

9、在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。

10、国家和省规定的其他项目。